Bulletin n°19

Quelle est la modalité d’exploration adaptée pour une suspicion de fistule périlymphatique?

Les fistules périlymphatiques sont un challenge diagnostic important pour les radiologues, s’agissant d’une cause de vertiges et de perte auditive curable par chirurgie. Les fistules sont définies comme une brèche liquidienne au niveau des fenêtre labyrinthiques, impliquant dans la majorité des cas la fenêtre ronde et dans un nombre moins conséquent, la fenêtre ovale sous l’étrier.

Hasard du calendrier, 2 études Françaises sont parues récemment qui proposent des stratégies diagnostiques différentes pour sensibiliser la détection des fistules en imagerie. Dans le premier papier paru dans Eur Arch Otorhinolaryngo, l’équipe du Pr Veillon propose une stratégie classique consistant à combiner scanner des os temporaux et IRM pour essayer d’identifier le signe le plus fréquent qui est un comblement liquidien de la fenêtre ronde. Les auteurs décrivent aussi le pneumolabyrinthe et le déplacement de la platine comme signes spécifiques de fistules. Au total, l’association du protocole TDM + IRM permet de diagnostiquer une fistule (le gold standard étant la chirurgie pour 17 patients) dans plus de 80% des cas ce qui constitue une bonne sensibilité.

La seconde étude publiée dans Eur Radiol, menée par l’équipe du Dr Dubrulle, montre que:

La flèche blanche désigne le « signe de la fenêtre ronde » bien visible sur la séquence pondérée en Flair (A) mais invisible sur la séquence pondérée T2 (B).

Et de façon encore plus surprenante le scanner haute résolution n’est positif que pour 72% des patients avec suspicion de fistules. Lors de la confirmation chirurgicale (7 patients opérés sur la série) le comblement de la fenêtre ronde n’était pas visible au TDM pour 2 des 7 patients, tandis qu’il était visible sur la séquence Flair, comme sur cet exemple de patient opéré:

Le comblement n’est pas visible sur le scanner à droite (flèche noire). Les auteurs émettent l’hypothèse que l’acquisition tardive permet au gadolinium de s’accumuler lentement dans la fenêtre ronde particulièrement pour les fistules à faible débit (souvent révélées par la manoeuvre de Vasalva en per-opératoire).

La conclusion est importante, puisque les auteurs recommandent ce type d’acquisition tardive aux patients avec des symptômes cochléo-vestibulaires invalidants, plus seulement pour détecter un potentiel hydrops endolymphatique, mais aussi pour identifier une étiologie de vertiges et de perte auditive chirurgicalement curable.

Bien amicalement, Arnaud Attyé