Bulletin n°8

Comment explorer une paralysie faciale périphérique en IRM ?

Bonjour à tous,

Ce mois-ci a été publié dans la revue Otol Neurotol une solide étude d’imagerie qui compare l’intérêt respectif de 4 séquences IRM dans l’exploration des PFP : 3D-CISS, 3D T1 IV (écho de gradient), 3D FLAIR sans et avec injection. (Full Text ici avec les codes, abstract ici.)

Les indications de l’IRM pour le diagnostic différentiel sont bien connues : recherche de tumeurs du conduit auditif interne, du rocher, de la parotide.

On précisera néanmoins que les deux étiologies les plus fréquentes de paralysie faciale périphérique sont de loin la PFP a frigore (« Bell’s palsy ») qui serait en fait probablement liée à une récurrence herpétique (HSV1, voir ici par exemple cette publication, et le Syndrome de Ramsay Hunt lui en relation avec une réactivation du virus de la varicelle VZV. Or si la première étiologie répond relativement bien au traitement médical par Stéroïdes seuls, ce n’est pas le cas du Syndrome de Ramsay-Hunt qui nécessite souvent une thérapie combinée Stéroïdienne+Antiviraux dans les 3 premiers jours après le début des symptômes (voir ici, article gratuit).

Il est donc important pour le radiologue d’apporter des arguments étiologiques dès le bilan initial.

Une première étude parue dans le Laryngoscope en 2015 montrait déjà que si on se focalisait sur les patients avec un Syndrome de Ramsay-Hunt, la présence d’anomalies associées du nerf cochléo-vestibulaire (en plus donc de la prise de contraste du VII) et de l’oreille interne en 3D-FLAIR (sans et avec injection, on y reviendra) était prédictive de la sévérité clinique de la PFP, du degré d’atteinte clinique cochléo-vestibulaire (mais pas de la récupération clinique faciale).

L’étude de Otol Neurotol a le mérite de préciser le rôle de chaque séquence pour différencier Bell’s Palsy du syndrome de Ramsay Hunt :

-3D T1 injecté : très peu utile, en raison de nombreux faux positifs tout le long du nerf facial. On pourra toujours objectiver que l’on peut améliorer la sensibilité en faisant de la soustraction avant puis après injection, du 3D-T1 en spin echo avec suppression de sang (type Space chez Siemens, Black Blood pour Philips), que les prises de contraste intra-canalaires restent très rares chez le sujet sain (2 à 5% selon les séries, par exemple celle-là). A noter également les rares cas d’hémangiomes du ganglion géniculé pour lesquelles il est utile d’avoir un T1 sans injection.

On peut néanmoins remarquer que tous les nerfs faciaux dans les groupes Bell’s palsy et Ramsay Hunt prennent le contraste, et que leur étude en T1 est donc très peu discriminante.

-3D FLAIR sans injection versus 3D FLAIR injecté. L’étude d’Otol Neurotol est ici éclairante et conforme à la précédente du Laryngoscope dans l’importance pour un patient avec une PFP de ne pas se limiter à l’étude du VII mais de surtout regarder le VIII et l’oreille interne. En effet l’atteinte en hypersignal FLAIR de la cochlée ou du vestibule est fortement corrélée avec le Syndrome de Ramsay Hunt. A noter qu’elle est déjà visible sans injection et donc à fortiori après. L’injection est quant à elle bien supérieure à l’examen 3D-FLAIR non injecté pour l’atteinte du nerf cochléo-vestibulaire qui prend plus souvent le contraste dans le syndrome de Ramsay-Hunt. A la lecture de ces 2 articles on peut en conclure que la séquence 3D-FLAIR injectée est plus sensible et que l’on peut se passer de l’acquisition sans injection. En bonus, une petite vidéo de 3D-FLAIR injecté pour un patient avec Ramsay-Hunt du côté gauche.

-3D CISS (et par extension FIESTA chez GE, Balanced FFE pour Philips) : Une demi-surprise pour ceux qui utilisent déjà ce type de séquence sensible à l’injection de produit de contraste gadoliné, et une bonne raison d’étudier le trajet du VII : dans cette étude seuls les patients avec un Syndrome de Ramsay-Hunt présentaient un épaississement du VII (80%, 4 patients pour 5 pour remettre dans le contexte de petits effectifs) tandis que tous les patients avec une atteinte de Bell présentaient un VII d’épaisseur normal ! Je vous mets un exemple de Balanced FFE sur PFP gauche ici.

Les séquences en hyper-pondération T2 echo de gradient apparaissent donc un « Must-Have » en complément du FLAIR injecté, il apparait important de continuer à mettre la pression aux constructeurs pour régler le problème de Banding à 3T (inhomogénéité du champ B0, handicapants sur les séquences CISS et bFFE, moins sur la FIESTA).

Un résumé graphique:

3D T1 IV Echo Gradient 3D FLAIR sans IV
3D FLAIR IV
3D T2 HR Echo Gradient
Bell’s Palsy PDC VII / / /
Syndrome de Ramsay Hunt PDC VII Hypersignal Oreille interne PDC VIII Epaississement VIII

Amicalement, Arnaud Attyé